原発不明がんとは何か山田五郎さん訃報で考えるゲノム医療の光と課題

山田五郎さんの訃報で広がる病名への関心

評論家、編集者として知られた山田五郎さんが2026年7月14日に亡くなったと、複数の報道機関が伝えました。67歳でした。山田さんは2024年10月に自身の病名として「原発不明がん」を公表し、骨やリンパ節などへの転移、抗がん剤治療を受けている状況を明かしていました。

この病名は、がんの「原因が不明」という意味ではありません。転移したがんは見つかっているのに、最初に発生した臓器を十分な検査でも特定できない状態を指します。がんは通常、肺がん、乳がん、大腸がんのように原発臓器で治療方針が組み立てられます。その起点が見えにくいことが、原発不明がんを難治にしてきた大きな理由です。

一方で、近年は病理検査、画像診断、がん遺伝子パネル検査の進歩によって、治療の手がかりを「臓器名」だけに頼らない流れが強まっています。本稿では、原発不明がんとはどのような病気か、なぜ診断が難しいのか、ゲノム解析がどこまで治療選択を広げているのかを整理します。

原発巣が見つからない転移がんの実像

診断名が意味する臓器不明の状態

国立がん研究センターのがん情報サービスは、原発不明がんを「転移したリンパ節や臓器が見つかったにもかかわらず、十分な検査を行っても、がんが初めに発生した臓器が分からないがん」と説明しています。つまり、がん細胞そのものは病理検査で確認されています。問題は、そのがん細胞がどの臓器由来なのかを特定しきれない点です。

ここで重要なのは、「原発不明がん」がひとつの均一ながんではないことです。腺がん、扁平上皮がん、神経内分泌腫瘍、低分化がんなど、組織型も病変の広がり方も患者ごとに異なります。国立がん研究センター希少がんセンターは、成人固形がん全体の1％から5％を占めるとされる一方、病態ごとに見るとまれながんの集合体だと整理しています。

なぜ原発巣が見つからないのでしょうか。考えられる理由は複数あります。原発巣が非常に小さい、画像で見えにくい場所にある、転移巣の進行が目立つ、あるいは治療開始前の検査で得られる組織が限られている場合です。がん細胞が低分化で、もとの臓器らしさを失っていると、顕微鏡で見ても出発点を推定しにくくなります。

腰痛や腹水など転移部位で変わる症状

原発不明がんの症状は、原発臓器よりも転移した場所に左右されます。がん情報サービスは、見つかりやすい部位としてリンパ節、胸膜、腹膜、肺、肝臓、骨などを挙げています。リンパ節が腫れる、骨転移で痛みや骨折が起きる、腹膜病変で腹水がたまる、胸膜病変で息苦しさが出るといった形です。

山田さんが公表時に語った腰痛も、報道では骨転移や圧迫骨折と関連して説明されています。もちろん腰痛の多くは筋肉や関節の問題で、すぐにがんを疑う必要はありません。ただ、痛みが急に悪化する、体重減少や食欲低下を伴う、夜間も強い、既往症と合わないなどの変化が続く場合は、自己判断で放置しないことが大切です。

診断では、まず病変から組織や細胞を採取する生検が軸になります。そのうえで、血液検査、尿検査、腫瘍マーカー、超音波、X線、CT、MRI、内視鏡、FDG-PET-CTなどを組み合わせます。検査が多いのは、見落としを減らすためだけではありません。原発巣を見つけること、治療しやすいタイプを見分けること、全身状態を把握することを同時に進める必要があるためです。

ただし、検査を重ねれば必ず原発巣が分かるわけではありません。Cancer Research UKも、一定の検査を行っても原発が見つからない場合、医師が探索を続ける利益と治療開始の遅れを比較して判断すると説明しています。原発不明がんでは、「どこから来たか」を追い続けることと、「今ある病変をどう抑えるか」のバランスが問われます。

標準治療を難しくする多様な病態

予後良好群を見分ける臨床的特徴

原発不明がんが難治といわれる理由は、発見時点で転移があることが多く、臓器別の標準治療をそのまま当てはめにくいからです。NCIの医療者向けPDQは、新たに診断された原発不明がんの多くを予後不良群と位置づけています。一方で、全員が同じ見通しではありません。約20％は「予後良好群」とされ、特定の臓器がんに準じた治療で成績が期待できるタイプがあります。

国立がん研究センター希少がんセンターは、女性で腋窩リンパ節に腺がんだけが見つかる場合は乳がんに準じる治療、男性で造骨性骨転移とPSA高値がある場合は前立腺がんに準じる治療、上・中頸部リンパ節の扁平上皮がんでは頭頸部がんに準じる治療などを例示しています。大切なのは、病名が原発不明がんでも、臨床像によっては「原発が推定できるがん」と近い扱いができる点です。

この見極めには、病理医、腫瘍内科医、放射線診断医、放射線治療医、外科系診療科などの連携が欠かせません。患者にとっては「原発が分からないなら、治療法もないのでは」と感じやすい局面です。しかし実際には、局所療法が検討される限局病変、薬物療法が中心になる全身病変、臓器別治療に近づける病変に分けて考えます。

治療は、化学療法、放射線治療、手術、免疫療法、分子標的薬、症状を和らげる緩和ケアなどを組み合わせます。緩和ケアは終末期だけの医療ではなく、痛み、息苦しさ、食欲低下、不安、治療副作用を早期から軽くする支援です。生活の質を保ちながら治療を続けるうえで、疼痛管理や栄養相談、リハビリ、社会保障制度の相談も同じくらい重要になります。

画像診断と病理検査を組み合わせる理由

原発不明がんの診療で避けたいのは、検査が目的化することです。Mindsに掲載された原発不明がん診療ガイドラインは、FDG-PET、腫瘍マーカー、免疫組織化学、遺伝子検査などを臨床質問として扱っています。これは、どの検査も万能ではなく、患者の状態や病変の場所に応じて使い分ける必要があることを示しています。

たとえば腫瘍マーカーは、原発巣の推定に役立つ場面があります。PSAは前立腺がん、AFPやhCGは胚細胞腫瘍、CA125は卵巣がんに近い病態を考える手がかりになります。しかし腫瘍マーカーだけで原発不明がんを確定したり、否定したりすることはできません。炎症や良性疾患で上がることもあり、逆に進行がんでも上がらないことがあります。

病理検査では、がん細胞の形に加え、免疫染色で特定のタンパク質の発現を見ます。CK7、CK20、CDX2、TTF-1、GATA3、PAX8、PSAなどの組み合わせから、肺、消化管、乳腺、婦人科、泌尿器などの可能性を絞ります。それでも矛盾する結果や、複数候補が残る場合があります。だからこそ、画像所見、症状、既往歴、喫煙歴、家族歴、検体の質を合わせて判断します。

患者側ができる準備もあります。いつからどの症状があり、どの検査を受け、画像や病理レポートがどこにあるのかを整理することです。セカンドオピニオンを検討する場合も、紹介状、画像データ、病理標本、検査値の推移がそろっているほど、限られた時間で具体的な相談ができます。医療者に任せきりにするのではなく、情報を一緒に整える姿勢が診療の精度を支えます。

ゲノム解析が広げる治療選択の現実

原発不明がんで注目されているのが、がん遺伝子パネル検査を含む包括的ゲノムプロファイリングです。これは、がん細胞の多数の遺伝子変化を一度に調べ、薬が効く可能性のある変異、免疫療法の手がかり、原発臓器の推定材料を探す検査です。NCIは、バイオマーカー検査が標的治療や免疫療法の選択に役立つ場合があると説明しています。

国際的には、CUPISCO試験が大きな節目になりました。Lancetに掲載されたこの第2相試験では、未治療の予後不良な非扁平上皮系原発不明がん患者のうち、導入化学療法後に病勢制御が得られた436人を分子標的に基づく治療群と化学療法継続群に割り付けました。無増悪生存期間中央値は、分子ガイド治療群が6.1カ月、化学療法群が4.4カ月で、ハザード比は0.72でした。劇的な治癒を意味する数字ではありませんが、従来型の化学療法だけではない選択肢が前向き試験で示された意義は大きいです。

日本でも、2019年6月からがん遺伝子パネル検査が保険診療で使われるようになりました。C-CATの登録状況では、保険診療開始から2026年4月30日までの登録数累計は131,886人です。国立がん研究センターなどの研究グループは、C-CATに蓄積された54,185症例を解析し、治療標的となる遺伝子異常が72.7％で見つかった一方、検査後に実際の標的治療へつながった患者は8.0％だったと報告しています。

この差は、ゲノム医療の希望と限界を同時に示します。変異が見つかっても、国内で承認薬がない、治験施設が遠い、体調が治療に耐えにくい、薬剤費や制度の壁がある、検体の量や質が十分でない、といった課題が残ります。さらに、原発不明がんでは原発臓器を推定する検査と、遺伝子変異に合う薬を探す検査が混同されやすい点にも注意が必要です。ゲノム解析は万能の答えではなく、診療チームが治療の優先順位を組み立てるための強力な材料です。

今後の焦点は、検査をいつ行うかです。日本の保険診療では原則として、標準治療がない固形がん、または標準治療が終了した、終了が見込まれる進行・再発固形がんが対象です。ただ、結果説明まで数週間かかるため、体力が落ちてからでは治療機会を逃すことがあります。標準治療終了前の検査を検討する先進医療も始まっており、原発不明がんのような難治がんでは、早い段階で主治医に検査適応を確認する価値があります。

患者と家族が診察前に整理したい確認事項

原発不明がんと告げられたとき、最初に確認したいのは「原発を探す検査」と「今すぐ必要な治療」がどう並行しているかです。痛み、呼吸苦、食事量低下、発熱、黄疸、麻痺などがある場合は、原発検索より先に症状を抑える処置が必要になることがあります。診察では、何を急ぐ状態なのかを具体的に尋ねることが大切です。

次に、病理診断の内容を確認します。組織型、免疫染色の結果、追加検査の予定、検体がゲノム検査に使える量かどうかは、治療方針に直結します。がんゲノム医療を相談する場合は、自分の病院が中核拠点病院、拠点病院、連携病院のどれとつながっているのか、エキスパートパネルで検討されるのかも確認しておきたい点です。

生活面では、食事を「がんに効く食品」で何とかしようとするより、体重減少、便秘、下痢、味覚変化、嚥下のしにくさを早めに伝えることが重要です。食べられない状態は治療継続力を下げます。管理栄養士、緩和ケアチーム、医療ソーシャルワーカー、がん相談支援センターを使い、治療、生活、仕事、費用を分けて相談することが現実的な備えになります。

ゲノム医療は、原発不明がんに「必ず効く新薬」を約束するものではありません。それでも、臓器名だけで治療を決めていた時代から、がんの分子レベルの特徴を見て選択肢を探す時代へ移っていることは確かです。不安な病名に出合ったときほど、病名の印象だけで諦めず、検査結果、治療目的、相談先を一つずつ言葉にして確認する姿勢が、次の判断を支えます。

参考資料:

• 山田五郎さん死去 67歳 2024年に原発不明がんを公表
• 速報 山田五郎さん（67）死去 原発不明がんで闘病中
• 山田五郎氏 原発不明のがんを公表 ステージ4Bか
• 原発不明がん 国立がん研究センター がん情報サービス
• 原発不明がん 国立がん研究センター希少がんセンター
• 原発不明がん診療ガイドライン（改訂第2版） Mindsガイドラインライブラリ
• Cancer of Unknown Primary Treatment PDQ NCI Health Professional Version
• Biomarker Testing for Cancer Treatment NCI
• C-CAT登録状況 国立がん研究センター がんゲノム情報管理センター
• がんゲノム医療の体制とそれぞれの役割 C-CAT
• がん遺伝子パネル検査の実臨床における有用性を解明 国立がん研究センター
• Real-world clinical utility of comprehensive genomic profiling in advanced solid tumors Nature Medicine
• Molecularly guided therapy versus chemotherapy after disease control in unfavourable cancer of unknown primary CUPISCO
• Tests for cancer of unknown primary Cancer Research UK
• 標準治療終了前におけるがんゲノムプロファイリング検査 慶應義塾大学病院