はじめに

腎臓が悪いなら、まずたんぱく質を大きく減らせばよい。そんな理解は、いまの慢性腎臓病診療ではかなり危うい考え方です。たしかに、たんぱく質の摂り過ぎは腎臓に負担をかけます。しかし同時に、たんぱく質は筋肉、免疫、創傷治癒、血液成分の維持に欠かせません。減らし過ぎれば、低栄養や筋肉量低下を通じて、かえって予後を悪くする可能性があります。

この問題が重要なのは、CKDが珍しい病気ではないからです。CDCによると、米国では成人7人に1人超がCKDを抱え、しかも多くが未診断です。さらに、腎臓の不調は肝臓や代謝異常とも重なりやすく、食事管理を「腎臓だけ」の話として切り分けにくくなっています。この記事では、最新ガイドラインと公的機関の情報をもとに、なぜ「減らし過ぎ」が危険なのか、どこまでが適正範囲なのか、そして肝臓も含めてどう食事を組み立てるべきかを整理します。

たんぱく質制限の基本原則

過剰摂取回避と適正量維持の原則

CKDでたんぱく質制限が勧められる理由は明確です。たんぱく質を多く摂るほど、その代謝で生じる老廃物を腎臓が処理しなければならず、負担が増えるからです。National Kidney Foundationも、透析前のCKDでは、たんぱく質を抑えた食事が腎機能低下を遅らせる助けになり得ると説明しています。

ただし、ここでいう制限は「極端に減らすこと」ではありません。KDIGOの2024年CKDガイドラインは、成人のCKD G3-G5で、たんぱく質を1日体重1kgあたり0.8g程度に保つよう提案しています。一方で、1.3g/kg/日を超える高たんぱく摂取は避けるべきだとしています。つまり、現代の標準は「高すぎず、低すぎず」の中間管理です。極端なゼロ志向や自己流の糖質偏重食は、ガイドラインの考え方とは一致しません。

さらに重要なのは、KDIGOが超低たんぱく食をかなり限定的に扱っている点です。1日0.3-0.4g/kgという非常に低い設定は、腎不全リスクが高く、本人の理解と継続力があり、しかも必須アミノ酸やケト酸製剤を併用できる場合に、厳密な監督下でのみ検討されます。代謝的に不安定な患者には、低たんぱく食も超低たんぱく食も処方すべきではないと明記されています。一般向けの健康情報を見て自己判断でここまで下げるのは危険です。

透析前後と年齢で変わる必要量

「腎臓病ならずっと低たんぱく」という理解が誤りになりやすいのは、病期で必要量が変わるからです。National Kidney Foundationは、透析が始まると、むしろより多くのたんぱく質が必要になると説明しています。透析では老廃物だけでなく、体に必要なたんぱく質関連成分も失われるためです。血液透析の栄養管理でも、「十分に栄養が取れていること」が重要視され、筋肉量やアルブミン低下は不足のサインとして扱われます。

不足の悪影響は、筋肉から先に出やすいのが厄介です。NIDDKは、たんぱく質が筋肉や骨、皮膚、臓器、血液の維持に必要であり、少なすぎると低栄養につながると説明しています。透析患者向けのNKF資料でも、足りないと筋肉を分解して補うため、疲労、感染リスク上昇、体重減少や筋肉減少につながるとされています。KDIGOが高齢者で、特にフレイルやサルコペニアを伴う場合には、むしろ高めのたんぱく質・カロリー目標を考慮すべきだとするのは、このためです。

ここで見落とされやすいのがエネルギー不足です。腎臓サポート協会は、カロリーが不足すると体内のたんぱく質が壊され、老廃物が増え、せっかくのたんぱく質制限の意味が薄れると説明しています。NIDDKも、摂取カロリーが不足して体重が落ち過ぎると病状が悪化しやすいとしています。たんぱく質だけを削って主食や油脂も減らす食べ方は、腎臓を守るどころか、栄養失調を招きかねません。

肝臓と腎臓を同時に守る食事設計

共通する代謝リスクの構図

肝臓と腎臓を一緒に考えるべき理由は、両者が同じ代謝リスクを共有しているからです。NIDDKによると、NAFLD、現在の用語ではMASLDは米国成人の約24%にみられ、肥満や2型糖尿病で特に多くなります。JAMAの2026年レビューでも、MASLDは世界の成人の約30-40%に及ぶ最も一般的な慢性肝疾患と整理されています。

そして、この脂肪肝系疾患は肝臓だけの問題ではありません。2024年のレビュー論文は、MASLDとCKDの関連がますます明確になっているとまとめています。背景にあるのは、肥満、インスリン抵抗性、高血圧、脂質異常といった共通の代謝異常です。つまり、腎機能が落ちている人が「たんぱく質だけ」を敵視しても、肥満、塩分過多、超加工食品、血糖管理不良を放置していれば、肝臓にも腎臓にも不利な状態が続きます。

減らすより重要な食事全体の質

そのため、実務的に重要なのは、たんぱく質の総量だけでなく食事全体の質です。KDIGOはCKD患者に対し、動物性食品より植物性食品を多めにし、超加工食品を減らした多様で健康的な食事を勧めています。National Kidney Foundationも、透析前CKDでは植物性食品を増やしながら適度にたんぱく質を抑えることが腎機能低下の抑制に役立つ可能性を示しています。

ここでのポイントは、植物性中心がそのまま「低栄養でよい」という意味ではないことです。必要量は確保したうえで、塩分、飽和脂肪、リン添加物、過剰な加工肉を減らすほうが、肝臓と腎臓の両方に整合的です。NIDDKは、CKDではナトリウム、リン、カリウムの管理も重要だと説明しており、特に加工食品は塩分やリン添加物が多くなりがちです。肉を少し減らしても、ハムや総菜、スナック、甘い飲料が多ければ、改善効果は限られます。

要するに、腎臓病の食事は「たんぱく質を減らすゲーム」ではありません。適正量を守りつつ、十分なエネルギーを確保し、植物性食品を増やし、加工度の高い食品を減らし、血圧や血糖に響く塩分過多を避ける。これが肝臓の脂肪化リスクと腎機能悪化リスクを同時に下げる現実的な方向です。

注意点・展望

よくある誤解は三つあります。第一に、腎機能が落ちたらすぐに厳格な低たんぱく食へ移るべきだという思い込みです。実際には病期、尿蛋白、体格、年齢、糖尿病の有無、透析の有無で最適量は変わります。第二に、肉や魚を減らせば十分だという理解です。主食、豆類、乳製品、加工食品にもたんぱく質やリンは含まれます。第三に、体重減少を良い変化だと誤認することです。高齢者や進行CKDでは、減っているのが脂肪より筋肉であることも珍しくありません。

今後の焦点は、より個別化された栄養管理です。KDIGOも、腎臓専門の栄養士が、たんぱく質だけでなくナトリウム、リン、カリウムまで含めて個別指導する重要性を強調しています。特に高齢化が進む日本では、CKD管理とフレイル予防を別々に考える時代ではありません。肝臓の脂肪化、糖尿病、肥満、高血圧を同時に見ながら、食事を再設計する視点がますます重要になります。

まとめ

腎臓が悪いときに本当に避けるべきなのは、たんぱく質そのものではなく、過剰摂取と自己流の極端な制限です。最新の考え方は、透析前では適正範囲に抑え、透析後や高齢のフレイル例では不足を強く警戒し、常に低栄養を避けるというものです。

読者が実際に確認したいポイントはシンプルです。自分が透析前か透析後か、体重減少や筋力低下がないか、糖尿病や脂肪肝を併発していないか、この三点です。そのうえで、たんぱく質量だけを切り出さず、総カロリー、塩分、加工食品の多さまで含めて見直すことが、腎臓にも肝臓にも無理のない対策になります。

参考資料:

• KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease
• CKD Diet: How much protein is the right amount? | National Kidney Foundation
• Hemodialysis | National Kidney Foundation
• Healthy Eating for Adults with Chronic Kidney Disease | NIDDK
• Chronic Kidney Disease Basics | CDC
• 腎臓病の食事　基礎知識 | NPO法人腎臓サポート協会
• Definition & Facts of NAFLD & NASH | NIDDK
• Metabolic Dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease in Adults: A Review | JAMA
• Steatotic liver disease, MASLD and risk of chronic kidney disease | PubMed